ご意見、ご感想、ご質問等は下記の入力フォームにてお寄せください。
お問い合わせを具体的にご入力下さい。折り返しメールでご返答いたします。
このページに入力された内容は、SSL暗号化技術により保護され、安全に送信されます。
※ご入力頂いた個人情報およびお問合せ内容は、厳重に取り扱います。
お問い合わせの回答や見本紙等のご送付以外には一切利用いたしません。
※「お名前」欄はご本名をご入力ください。
※ご入力頂いた「メールアドレス」が違っておりますと、回答を送信することが出来ません。
※スマートフォンや携帯電話から送信される場合、「パソコンからのメール拒否」設定になっているために回答を送信できない例があります。設定をご確認ください。
1週間しても返信がない場合は、何らかの送信障害があった可能性があります。
必要なら、お電話ください。電話は、072-820-8244(吃音ホットライン)です。
*は入力必須項目です。
お名前 *
フリガナ *
メールアドレス *(半角英数でご入力ください)
性別 * 男性 女性
年齢 *(半角の数字でご入力ください) 才
ご職業 *
ご住所 *(都道府県) お選びください↓北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
市区郡町村 *
吃音月刊情報紙『新生』見本紙の郵送を希望する
※『新生』見本紙の郵送をご希望の方はご送付先の郵便番号、および住所をマンション・アパート名までお書きください
郵便番号
(記入例)123-4567 ※半角数字でご入力ください
ご住所(マンション、アパート名、部屋番号まで)
お問い合わせ内容 *(全角 500文字以内)
確認する リセット